İnfertilite

İNFERTİLİTE NEDİR?

İnfertilite, 6 ay - 1 yıl arasında bir süreyle korunmasız düzenli cinsel birlikteliğe rağmen gebeliğin oluşmamasıdır. Çiftlerin yaklaşık %20 si yani her 5 çiftten 1’in de görülür. %15-20 çiftte ise belirgin bir problem bulunmamaktadır. Bu duruma nedeni açıklanamayan (idiopatik)infertilite denir.

İNFERTİLİTE NEDENLERİ

Kadına Ait Sebepler:

• Yumurtlama problemleri (polikistik over, prolaktin yüksekliği, hipogonadotropik hipogonadizm)
• Azalmış over rezervi ve ileri yaş
• Endometriosis (çikolata kisti)
• Tüplerin tıkalı olması

-rahime ait nedenler: myom, polip, doğuştan gelen rahim anomalileri(perde, çift rahim),rahim içi yapışıklıklar

-enfeksiyon

-genetik nedenler

 Erkeğe Ait Sebepler:

• Sperm sayı, yapı ve hareketliliğindeki problemler
• Erektil disfonksiyon (sertleşme problemleri)
• Genital organlara ait anatomik problemler (hipospadias, vas deferens-meni kanalı yokluğu veya tıkanıklığı vs.)
• Hipogonadotropik hipogonadizm (beyinden gelen uyarıcı hormonları olmaması)
• Bağışıklık sistemi ile ilgili problemler 
• Çiftlerin %20’inde belirgin sebep bulunmaz (açıklanamayan infertilite). Yaklaşık % 20-25 her iki eştede problem vardır

Hazırlık aşması

Her iki eşe eş zamanlı başlatılır

Kadın için; genel ve jinekolojik muayene, anlamda medikal öykü, AMH, tam kan sayımı, kan grubu, açlık kan şekeri, bazı vitaminlerin kan düzeyi, tiroid fonksiyon testleri, bağışıklık açısından testler rahim ağzı örneklemesi (papsmear) istenmekte ve tedavi öncesi meme muayenesi - ultrasonografi ve mamografi önerilmektedir. Gerekirse rahim filmi istenebilir. rahim içi problemleri (polip, myom), tüp problemleri, yumurtalık kistleri için histeroskopi (rahim içi boşluğunun kamera ile izlenmesi) ve laparoskopi (kapalı ameliyat) ameliyatları gerekebilir.

 Erkek için; bazı kan testleri, sperm örneği ve sma bakısı istenir. sperm örneği 3-5 günlük cinsel perhizle verilir. Sperm analizi problemli çıkan hastalarda 2 hafta arayla yeni bir örnek, gerekirse ürolojik muayene, hormon analizi, genetik analiz yapılır.

 Çifte ait sağlık problemlerinin (şeker hastalığı, guatr, kansızlık, kalp hastalığı) düzelmesinin, vücut kitle indeksleri fazla olan hastaların kilo vermesinin, sigara içiminin bırakılmasının alkol ve kafein tüketiminin en az seviyeye düşürülmesinin tedaviye olumlu katkıları olacaktır.

Tedavi aşamaları

Yumurta  uyarımı için hazırlıklar tamamlandıktan sonra kişiye özel tedavi belirlenir. Bu tedavilerden hangisinin size uygun olduğuna sizden elde edilen veriler (yaş, yumurta sayısı, vücut kitle endeksi, önceki uygulan tedaviler, işlem özelliği –PGD) ışığında karar verilir. Bu bağlamda uzun, kısa, ultrauzun, mikrodoz, dualstimulasyon  gibi farklı isimli bir çok protokol olmakla birlikte kişiye özel oluşturulmuş protokol en iyisi olacaktır. 

Yumurta uyarımı

Genelde adetin2. Veya 3. günü başlayan iğne ile yumurta uyarımı  8-12 gün sürer . Bu dönemde 3-4 kez kliniğe gelinir, ultrasonografik muayene ve gerekirse hormon analizi (Estradiol, lh, Progesteron) yapılarak tedaviye olan cevabınız kontrol edilir. Elde edilen sonuçlara göre ilaç ilavesi veya azaltılması yapılır. Follikül adı verilen iç yumurta hücresi içeren sıvı dolu keseciklerin büyüklüğü 18 mm ve üstü olana kadar tedavi devam eder. Bu aşamada tedavinin titizlikle sürdürülmesi uygun doz ve ilacın yapılış saati çok önemlidir. 

Final Aşaması (Yumurta Olgunlaştırılması ve Çatlaması)

Foliküllerinizin büyüklüğü 18 mm’ye ulaşınca HCG, rec HCG ve /veya GnRH analog adı verilen ilaçlar uygulanarak yumurtaların olgunlaşması ve kolayca alınabilir hale gelmesi sağlanır. İlaç uygulandıktan ortalama 35-37 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır (OPU). 

Yumurta Toplanması (OPU)

İşlem damardan verilen anestezi altında yapılır. Özel dizayn edilmiş bir iğne vasıtasıyla sıvı dolu kesecikler özel bir pompa vasıtasıyla aspire edilir. Laboratuvar ortamında incelenerek yumurtalar sıvı içerisinden ayrıştırılır. Bu aşamada kaç yumurtanızın dolu çıktığını öğrenirsiniz. Yumurta toplama sonrası progesteron desteği verilir. 

Sperm Elde Etme

yumurta toplanması günü erkek 2-5 günlük cinsel perhizle taze meni örneği verir. Spermde özellikle yapısal bozukluk veya artmış sperm dna fragmantasyonu var ise özel sperm seçim yöntemleri kullanılabilir. Perhiz süresi takip dönemi sırasında hatırlatılır. Ciddi erkek faktörlü tedavi alan çiftlerde sperm örneği testis veya eklerinden elde edilir(microTESE, PESA, MESA). Daha önceki incelemelerde menide hareketli sperm bulanamamış hastalarda da mikroTESE işlemi gerekir. Amaç daha kaliteli hareketli-canlı sperm örneği elde etmektir. 

Laboratuvar Aşaması

Yumurtalar elde edildikten sonra 3-4 saat özel hazırlanmış inkübatör adı verilen dolaplarda bekletilir. Bunu takiben etraflarındaki destek dokusundan (kümülüs) arındırma işlemi

(Hyaluronidaz Uygulaması) yapılır ve olgun olup olmadıkları belirlenir. Mikroenjeksiyonda ise her bir yumurta hücresine 1 sperm enjekte edilir(İCSİ). Mikroenjeksiyon yönteminde döllenme oranı %70-80 civarındadır. Döllenme işleminin olup olmadığı genellikle 16- 19 saat sonra kontrol edilir (bir sonraki günün sabahı). Döllenme olmuş ise 25. saat erken bölünme, 48. saat, 72. saat bölünme kontrolleri yapılır. Klivaj Dönemi video takibindeki embriyolarda ise bu süreçler tamamen inkübatör içi otomatik değerlendirme ile yapılır. Laboratuvarımız Embriyoskop İnkubatör donanımlıdır ve isteğe bağlı yapay zeka ile embryo değerlendirmesi yapabiliyoruz. 

Embriyo Transferi

Transfer aşmasında embriyo tutunma şansının artırılması için özel hyalurandan zengin embryo glu kullanılabilir(embryo yapıştırma). Yine başarısız denemeleri olan hastalarda transfer öncesi makrofaj aşısı kullanılarak bağışıklık sistemi dengelemesi yapılabilir. Bunun gerekliliği için tedavi öncesi kır hücre paneli bakılması ve bu teste bir gereklilik görülmesi gerekmektedir. 

Embriyo Dondurma

İşlem sonrası ilave kaliteli embriyolar var ise günlerine göre 3 veya 5. gün dondurularak saklanır. Bu yöntem ileriki denemeler için maliyeti azaltır ve sonuçta gebelik şansınızı artırır. Ayrıca embriyo dondurma beklenmedik endometrium problemleri, enfeksiyon, alerji, endometrium içi sıvı, PGD, embriyo biriktirme ve hiperstimulasyon riskini azaltmak amacı ile de kullanılabilir. 

OOSİT (Yumurta) Dondurma

Over rezervi düşük henüz evlenmemiş kadınlarda ve yumurtalıklara zarar verecek ağır tedaviler öncesinde yumurtalar dondurularak da saklanabilir. 

Sperm Dondurma

Testislerle ilgili cerrahi geçirecek veya kanser tedavisi(kemoterapi veya radyoterapi ) alacak erkeklerin spermleri tedavileri öncesi menileri dondurularak saklanabilir. 

Gebelik Testi

Transfer  işlemini takiben 12-14 gün sonra kanda gebelik testi (beta-hcg) yapılır. Pozitif çıkan hastalarda 2-4 gün sonra yeniden test yapılır. Düzenli artış izlenen hastalar son testten 15 gün sonra ultrason kontrolüne çağrılır. Gebeliğinizin ilk 3 ayı progesteron ilaçlarına devam edilir. 

Tedavi ile İlgili Sorunlar

Tedaviye Yanıt Vermeme

Hastaların % 5’i uygun tedaviye rağmen tedaviye yanıt vermez ve buna bağlı olarak yumurta üretimi oluşmaz. Bu hastalarda yeniden adet olana kadar belirli aralıklarla ultrasonografik takip yapılır. Yumurta sayısını ve kalitesini arttırıcı ilaçlar (erkeklik hormonu takviyeleri, antioksidanlar, büyüme hormonu) kullanılır veya ovarian prp veya eksozom tedavisi önerilir. Overler çok zayıf ise eksozom gibi yumurta sayı ve /veya kalitesini artırıcı uygulamalar tedavi öncesinde de yapılabilir.

Enfeksiyon ve Kanama

Nadir görülen durumlardır. Tedavi döneminde antibiyotik kullanımı, aspirin kullanımının kesilmesi ve tedavi öncesi kan parametrelerinin incelenmesi ile gerekli önlemler alınır.

Aşırı Yumurtalık Uyarılma Sendromu (OHSS):

Genellikle bol yumurta veren (polikistik over) genç ve zayıf vücut yapısında olan hastalarda görülen ciddi bir komplikasyondur. Temel sebep genetik yatkınlık olup daima HCG içeren

çatlatma tedavileri sonrası oluşur. Tedaviye bağlı olarak damar dışı boşluklara sıvı kaçması, kanın yoğunlaşması nedeniyle problemler ortaya çıkar. Tedavi aşamasında yakın takip ve tedavi protokollerinde değişiklik yapılır. Bunlara rağmen devam ediyorsa bütün yumurtaların toplanması ve embriyoların dondurulması gerekebilir. Bu durum hafif ve orta formları takiple düzelirken, ağır formda transfer yapılmasa bile hayati fonksiyonların takibi (idrar çıkışı, kan parametreleri, kilo takibi) sürer ve hastanın hastaneye yatışı gerekebilir. Bu tablo hastanın adet olması ile sona erer.

Çoğul Gebelik

Çoğul gebelik riskinin yüksek olduğu 35 yaşın altındaki tüm hastalarda ilk 2 denemede 1 embriyo transferi yapılır. 2 veya daha fazla embriyo vermekle gebelik oranı çok az artmakta olup bununla beraber çoğul gebelik oranı da çok daha fazla artar. Bu oran 2 embriyo transferinde %20 civarıdır. Çoğul gebeliklerde erken gebelik kayıplarına, erken doğumlara ve buna ait anne ve bebek komplikasyonlarına daha fazla rastlanır. Gebeliğe ait komplikasyonlar (istenmeyen sonuç) ikiz bebeklerde 8 kat, üçüz bebeklerde ise 30 kat artar.

Dış Gebelik

Bu durum tüp bebek gebeliklerinde nadiren de olsa görülür.

İnce endometrium:

Bebeğin rahim içine yerleşebilmesi için endometrium dediğimiz rahimin iç tabakasının kalınlığının 8-12 mm kalınlıkta olması istenir ince ise endometrial prp, exosom veya hcg uygulaması yapılarak istenen kalınlık sağlanmaya çalışılır.