Çocuklarda Akut Pankreatitler

Akut pankreatit (AP), klinik olarak ani başlayan karın ağrısı ile birlikte serumda ve/veya idrarda pankreas sindirim enzimlerinin yükselmesi ve pankreasta radyografik değişikliklerin varlığı olarak tanımlanır. Akut pankreatit %80 oranında kendi kendini sınırlayıcıdır. Çocuklarda AP özellikle sistemik hastalığı olanlarda gittikçe daha sık tanımlanmaktadır. En sık nedenler sistemik hastalıklardır. Özellikle küçük çocuklarda travma akut pankreatitin önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir (%20). Çoğu, künt travmalar sonrası (bisiklet dümeni, motorlu taşıt kazaları) .Etiyolojide sistemik hastalıklar, travma, yapısal nedenler, ilaçlar, enfeksiyonlar , safra taşı görülebilmekte veya ailevi olabilmektedir. ERCP sonrası, hiperkalsemi, diabetik ketoasidoz, hipertrigliseridemi, kistik fibrozis  de sebep olabilirken bir kısmı İdiopatik olarak görülür. Bazı ilaçlar akut ve tekrarlayan pankreatite neden olabilir. Azatioprine, 6-merkaptopürin, furosemid, L-asparaginaze, prednizon, asetominofhen, kokain, fosfenitoin, metronidazol, pentamidin ve tenitoin kullanımı AP gelişiminden sorumlu tutulmaktadır. Çocuklarda en sık AP yapan ilaç, bir antikonvülzan olan valproattır. İlacın kullanım süresi ve dozu ile AP gelişimi arasında ilişki gösterilememiştir. İlaca bağlı pankreatitin mekanizması tam bilinmemekle beraber, bu konudaki teoriler ilacın ve metabolitlerinin hücre metabolizması üzerine etkilerine dayandırılmaktadır. Enfeksiyöz AP etiyolojisinde esas olarak viral nedenler rol oynamaktadır. Kabakulak, enterovirus, Epstein-Barr virus, hepatitis A, CMV, rubella, coxsackie virus, varisella, rubeola, kızamık, influenza virus sık görülen viral nedenlerdir. HIV ile enfekte çocuklarda CMV, Mycobacterium avium intracellulare, Pneumocystis carini, Criptosporidium parvum gibi sekonder enfeksiyonlar ve HIV’e yönelik verilen ilaçlar AP’ye neden olmaktadır. Bakteriyel enfeksiyonlar da AP’ye neden olabilmektedir. Özellikle üçüncü dünya ülkelerinde ve tropikal bölgelerde Ascaris lumbricoides gibi paraziter enfeksiyonlar da sık görülmektedir. Atipik kistik fibrozis vakalarında pankreatik yetmezlik gelişmeden AP gelişebilmektedir. Pankreatit atağı geçiren, özellikle öyküsünde tekrarlayan karın ağrıları olan her çocukta kalıtsal pankreatit düşünülmelidir. İlk pankreatit atağı idiopatik AP’ten ayırt edilemeyebilir. Pankreatit, metabolik bozukluklarda ve kalıtsal metabolik hastalıklarda da gözlenmektedir. Bu doğumsal metabolik hastalıklar; kalıtsal lipoprotein lipaz eksikliği, apolipoprotein C-II eksikliği, ailevi hipertrigliseridemi ve şilomikronemi, glikojen depo hastalıkları, dallı zincir ketoasidüri, homosistinüri, 3-hidroksi-3- metilglutaril-CoA liyaz eksikliği, akut intermitant porfiri, piruvat kinaz eksikliği, sistinüri, glutarik asidemi tip II, lizinürik protein intoleransı ve diğer katyonik aminoasidürilerdir.

 Çocuklarda AP tedavisinin temel noktaları analjezi, intravenöz sıvı, pankreasın dinlendirilmesi ve komplikasyonların izlenmesidir . Eğer mümkünse kolelitiasis, metabolik neden, enfeksiyon ve ilaç gibi altta yatan nedenler ortadan kaldırılmalıdır. Pankreatik nekrozun gelişiminin önlenmesi ve kardiovasküler stabilizasyon için erken volüm ekspansiyonu önem taşımaktadır. Hafif vakalar dışında tüm AP vakalarının yoğun bakım ünitelerinde izlenmeleri gereklidir. Bu hastalar genellikle oral beslenmeden izlenirler . Ciddi vakalarda sıvı resüstasyonu santral venöz basınç takibiyle yapılmalıdır. Akut pankreatitteki akut respiratuvar yetmezlikte alveoler alana sıvı kaçışı ile birlikte inflamasyon mevcuttur. Bu durumun erken fark edilip vakanın yoğun bakım ünitesinde izlemi, gerektiğinde oksijen desteği, kardioinotropik ajanlar, antiasitler, hemofiltrasyon veya diyaliz hayat kurtarıcı olmaktadır.

Akut pankreatit hayatı tehdit eden bir durum olmasına rağmen çocuklarda ölüm, erişkinlerdeki kadar sık değildir. Erken ölümlerin nedenleri şok ve respiratuvar yetmezlik olarak bildirilmektedir. Akut pankreatitin hayatı tehdit eden geç komplikasyonları genellikle enfekte pankreatik nekroz ve çoklu organ yetmezliği ile ilişkilidir. Pankreatik nekroz çocuklarda nadirdir (%0.3). Uygun tedavi ve takip, erken tanı ile komplikasyonsuz iyileşme sağlanabilmektedir.